The catatan klinis adalah sebuah dokumen hukum dan rahasia di mana data pasien dicatat, data yang diperlukan untuk membangun diagnosis, meresepkan pengobatan dan rencana asuhan keperawatan jika diperlukan.
Di beberapa pusat kesehatan dan bergantung pada negaranya, rekam medis dianggap setara dengan rekam medis pasien. Jika dianggap berbeda, file tersebut mencantumkan riwayat kesehatan.
Manajemen yang tepat dari informasi yang termasuk dalam file tersebut memberikan perlindungan hukum kepada pasien, profesional kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dan institusi. Ini sangat berguna untuk mendukung program pengajaran, untuk studi klinis dan statistik, antara lain.
Rekam klinis adalah riwayat status kesehatan pasien, merupakan instrumen tertulis yang berisi anteseden, pemeriksaan paraklinis, tes laboratorium, diagnosis, prognosis, pengobatan, dan tanggapan pasien terhadap pengobatan tersebut.
Di dalamnya, data yang diperlukan untuk tim kesehatan dicatat. Ini mencakup semua catatan kemajuan, inter-konsultasi, referensi, episode rawat inap, operasi, dll, yaitu, berisi catatan kronologis status kesehatan pasien.
File klinis biasanya dibuka ketika pasien pergi ke institusi medis, publik atau swasta, untuk meminta beberapa jenis perhatian medis. Di beberapa negara yang memiliki layanan kesehatan masyarakat, peraturan dibuat untuk pencatatan dan pengaturan rekam medis.
Di beberapa institusi kesehatan, untuk konsultasi rawat jalan, berkas medis tidak dibuka pada hari konsultasi tetapi pada hari-hari sebelumnya, sehingga dapat diperoleh semua data pribadi pasien beserta nomor teleponnya. identifikasi ke file. Saat ini banyak institusi menggunakan catatan digital.
Karakteristik rekam klinis
Ini adalah dokumen rahasia, informasi yang terkandung di dalamnya harus ditangani dengan kebijaksanaan dan sesuai dengan kode deontologi medis. Rekam klinis milik institusi atau penyedia layanan medis. Namun, pasien berhak atas informasi tersebut untuk melindungi kesehatannya.
Semua catatan medis harus berisi informasi identifikasi pasien yang akurat. Semua lembar catatan atau laporan dalam file harus diidentifikasi dengan nama pasien, tanggal dan waktu setiap prosedur dan nama lengkap dan tanda tangan atau tanda tangan digital orang yang menyiapkannya.
Ini harus merupakan cerminan yang benar dari perjalanan penyakit pasien dan datanya tidak dapat diubah atau dipalsukan. Bahasanya harus tepat, teknis dan sedapat mungkin tidak menyertakan singkatan atau akronim, harus memiliki tulisan tangan yang terbaca tanpa perubahan atau penghapusan dan dalam kondisi baik.
Di negara tertentu terdapat peraturan untuk pengelolaan rekam medis dan institusi publik dan swasta berkewajiban untuk menyimpan rekam klinis untuk jangka waktu minimal lima tahun setelah konsultasi terakhir yang terdaftar.
Singkatnya, karakteristik umum dari rekam medis dapat didaftarkan:
-Diidentifikasi dengan baik.
-Rahasia.
-Asuransi (Hanya tenaga kesehatan yang berwenang yang akan memiliki akses).
-Tersedia (pada saat diperlukan).
-Tidak dapat dialihkan.
-Baca.
-Jujur.
-Harus memiliki keakuratan dan ketelitian dalam isinya.
-Kolaborasi dengan ketelitian teknis.
-Penuh.
-Ini harus menyertakan Identitas setiap dokter atau tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien dan manajemen medis. Nama lengkap, tanda tangan atau tanda tangan digital dan ID Profesional.
Komponen
-Lembar muka: data identifikasi puskesmas, termasuk jenis, nama dan alamat. Nama, jenis kelamin, usia dan alamat kamar pasien serta data lain yang mungkin diperlukan, terutama yang diwajibkan oleh peraturan kesehatan.
Riwayat klinis -Lengkap.
-Catatan evolusi.
-Hasil laboratorium dan kabinet.
-Kartu pendaftaran.
-Dalam kasus rawat inap: catatan masuk, catatan kemajuan dan catatan pelepasan, catatan darurat awal jika pasien telah dirawat oleh layanan darurat, catatan observasi, catatan pra-operasi dan catatan pasca operasi, jika itu adalah kasus.
Catatan referensi dan / atau transfer.
-Interkonsultasi dan referensi.
Lembar kerja sosial.
Dokumen lainnya: informed consent. Lembar keperawatan. Lembar indikasi medis.
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan harus diisi oleh dokter yang merawat dan terdiri dari:
-Interogasi: kartu identitas, riwayat keluarga dan kondisi keturunan, riwayat patologis pribadi (termasuk kecanduan, jika ada), dan non-patologis, penyakit atau penyakit apa pun saat ini (termasuk merokok, minum alkohol dan lainnya) dan pertanyaan oleh perangkat dan sistem jasmani.
Eksplorasi-fisik. Setidaknya harus memiliki: kebiasaan (atlet, tidak banyak bergerak, dll.), Tanda-tanda vital (denyut nadi, suhu tubuh, tekanan darah, detak jantung dan frekuensi pernapasan), data kepala, leher, dada, perut, anggota tubuh (atas dan bawah) dan alat kelamin.
-Hasil studi sebelumnya dan saat ini.
-Perawatan atau terapi yang digunakan sebelumnya dan hasilnya.
-Diagnostik.
-Perawatan dan indikasi medis; dalam kasus obat-obatan, setidaknya menunjukkan: dosis, rute dan periodisitas.
-Catatan evolusi, yang harus ditulis oleh dokter yang bertanggung jawab pada setiap konsultasi rawat jalan.
Pentingnya
Rekam klinis adalah dokumen yang disiapkan sebagai hasil wawancara dokter-pasien, serta log setiap pasien yang dirawat di rumah sakit. Setiap file menyimpan data klinis yang dipesan, dari setiap kasus klinis yang masuk ke rumah sakit atau setiap pasien yang masuk ke kantor. Ini adalah dasar untuk pendampingan, pengajaran dan penelitian di bidang kedokteran.
Bukan hanya peran lain dalam birokrasi kelembagaan, atau prosedur administratif belaka, pentingnya file klinis melampaui hubungan dokter-pasien. Bagi pasien, memiliki file berarti kepercayaan, itu juga menunjukkan bahwa perhatian diberikan kepadanya.
Untuk dokter yang merawat, itu adalah database yang menyediakan elemen untuk diagnosis dan pengobatan, termasuk data untuk program studi, penelitian atau pengobatan untuk kasus tertentu.
Bagi dokter yang sedang menjalani pelatihan, catatan klinis adalah alat pembelajarannya yang berharga. Dalam sesi klinis, catatan adalah poros fundamental yang menghubungkan teori dengan praktik
Bagi perawat, rekam klinis merupakan alat komunikasi dengan dokter yang merawat, meliputi observasi dan hasil surveilans kontinyu yang biasanya menentukan penatalaksanaan terapeutik.
Ini adalah database untuk penelitian klinis, yang memungkinkan penghitungan data morbiditas dan mortalitas dan penerapan sistem surveilans epidemiologi dan pendidikan kesehatan, antara lain.
Jika rekam klinis elektronik, diperoleh beberapa keuntungan, seperti ruang penyimpanan. Informasi tersebut segera tersedia, baik untuk dokter yang merawat dan untuk setiap konsultasi dengan personel yang berwenang. Selain itu, pesanan ke apotek, laboratorium, dan pemeriksaan medis dapat segera dikeluarkan dalam sistem yang saling berhubungan.
Contoh catatan klinis
Di bawah ini adalah contoh format bagian dari rekam medis elektronik yang dikembangkan oleh perusahaan «Handy Patients Enterprise», asal Swiss dan diterapkan di banyak negara Eropa dan Amerika.
Contoh rekam medis elektronik (Sumber: via Wikimedia Commons)
Referensi
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Format presentasi kasus dan penalaran klinis: strategi untuk mengajar mahasiswa kedokteran. Guru kedokteran, 9 (3), 285-292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Memadukan konten dan proses dalam pengajaran metode klinis: menyempurnakan panduan Calgary - Cambridge. Kedokteran Akademik, 78 (8), 802-809.
- Manual rekam medis elektronik, MDEC (2011). Direktorat Jenderal Informasi Kesehatan. Kementerian Kesehatan, Meksiko.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Persepsi Utilitas Rekam Medis Elektronik di Institut Kesehatan Nasional. Majalah CONAMED, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & Pertama, MB (1992). Wawancara klinis terstruktur untuk DSM-III-R (SCID): I: riwayat, alasan, dan deskripsi. Arsip psikiatri umum, 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Persepsi pasien dan pejabat tentang pelaksanaan rekam medis elektronik Kementerian Kesehatan Panama.
- Waitzkin, H. (1984). Komunikasi dokter-pasien: implikasi klinis dari penelitian ilmiah sosial. Jama, 252 (17), 2441-2446.