PERISTIWA SENTINEL: CIRI DAN CONTOH - OBAT - 2025

Sebuah acara sentinel adalah situasi tak terduga, tidak terkait dengan sejarah alam dari penyakit, yang menempatkan integritas fisik, kesehatan dan bahkan kehidupan pasien pada risiko. Peristiwa sentinel umumnya berkaitan dengan kinerja tenaga kesehatan.

Peristiwa ini terkait dalam banyak kasus dengan kesalahan manusia atau peralatan selama proses perawatan kesehatan. Pentingnya identifikasi yang benar dari kejadian sentinel adalah bahwa kebanyakan dari kejadian tersebut dapat dihindari dengan menerapkan protokol tindakan yang benar. Tujuannya adalah agar rasio Anda mendekati nol.

Daftar periksa untuk mencegah kejadian sentinel selama operasi

Peristiwa sentinel memiliki implikasi etika dan hukum bagi staf dan institusi. Meskipun pelaksanaan semua tindakan medis merupakan tanggung jawab individu, namun institusi harus menjamin keselamatan pasien. Untuk ini, mereka menerapkan protokol tindakan di setiap kasus, serta tindakan pengawasan yang memadai.

Fitur utama

Untuk peristiwa yang merugikan untuk dianggap sebagai peristiwa sentinel, harus memenuhi dua karakteristik dasar:

- Menghasilkan kerusakan atau membahayakan kesehatan atau nyawa pasien.

- Terkait dengan prosedur selama proses perawatan kesehatan, meskipun itu bukan prosedur medis itu sendiri.

Dalam pengertian ini, poin pertama sangat penting, karena ada kecenderungan untuk mengklasifikasikan kesalahan selama perawatan pasien sebagai peristiwa sentinel, betapapun kecilnya hal itu, dan itu tidak benar.

Menimbulkan bahaya atau membahayakan pasien

Ambil kasus asisten laboratorium yang akan mengambil sampel darah dan tidak dapat melakukannya pada tusukan pertama, sehingga perlu untuk mencoba dua kali lagi.

Tidak diragukan lagi, hal ini menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien, tetapi tidak membahayakan kesehatan atau nyawanya, sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai peristiwa sentinel.

Sebaliknya, mari kita lihat kasus di mana seorang pasien yang diresepkan 3 unit heparin, dan sebagai gantinya diberikan 3 unit insulin karena botolnya tercampur.

Dalam hal ini, pemberian insulin dapat menyebabkan hipoglikemia pada pasien non diabetes dan dapat mengakibatkan kematian. Oleh karena itu, ini adalah acara sentinel.

Terkait tindakan yang dilakukan untuk menjaga kesehatan pasien

Jika seorang pasien jatuh dari tempat tidur di rumah menerima obat tertentu, itu adalah peristiwa yang merugikan, tetapi jika terjatuh dari tandu saat pindah ke meja sinar-X, itu adalah peristiwa sentinel.

Seperti yang dapat dilihat, dalam kedua kasus itu adalah jatuh dan tidak satu pun dari kedua peristiwa tersebut yang terjadi akibat tindakan medis (injeksi, pembedahan, studi, dll.). Namun pada kasus kedua merupakan peristiwa sentinel, karena terjadi perpindahan di instansi kesehatan untuk melaksanakan kajian terkait kesehatan.

Karena terjatuh dapat menyebabkan kerusakan pada kesehatan dan nyawa pasien, maka jatuhnya kedua memenuhi dua syarat untuk dikualifikasikan sebagai event sentinel.

Perbedaan antara kejadian sentinel dan kejadian merugikan

Peristiwa sentinel ditandai dengan dihasilkan dalam kerangka intervensi medis dan bergantung pada kondisi lingkungan medis dan kinerja personel perawatan kesehatan.

Di sisi lain, KTD memiliki variabel yang terkait dengan pasien dan reaksinya (variabel biologis), serta unsur lingkungan yang berada di luar kendali tenaga kesehatan.

Peristiwa sentinel paling umum

Seperti yang telah disebutkan, peristiwa sentinel dikaitkan dengan kesalahan manusia atau kegagalan teknis selama pelaksanaan tindakan yang terkait langsung atau tidak langsung dengan perawatan kesehatan.

Meskipun beberapa peristiwa sentinel dapat diklasifikasikan sebagai malpraktek medis, sebagian lainnya tidak. Oleh karena itu, kedua istilah tersebut terkadang bingung padahal sebenarnya keduanya tumpang tindih pada titik tertentu, tetapi tidak sama.

Di antara peristiwa sentinel yang paling umum adalah:

- Jatuhnya pasien.

- Cedera akibat kerusakan peralatan.

- Operasi di tempat yang salah.

- Melakukan prosedur yang salah.

- Penundaan dalam melaksanakan pengobatan karena keadaan apapun.

- Kebingungan dalam pemberian obat.

- Pemberian produk darah yang ditujukan untuk pasien lain.

- Indikasi dan / atau pemberian obat kontraindikasi.

Daftarnya panjang dan dapat diperpanjang lebih jauh, mencakup berbagai tindakan medis dan paramedis. Inilah mengapa pemantauan dan pengendalian peristiwa sentinel menjadi sangat penting.

Demikian pula, pengembangan protokol yang bertujuan untuk menghindari kesalahan manusia dan kegagalan peralatan adalah yang terpenting. Tujuannya adalah agar peristiwa sentinel mendekati nol.

Contoh

Beberapa contoh peristiwa sentinel adalah:

- Pasien dipotong dengan selembar kursi roda yang longgar.

- Mata kanan dioperasi, bukan kiri

- Operasi trauma lengkap dicoba ketika pengendalian kerusakan diindikasikan.

- Seorang pasien dengan apendisitis dioperasi 24 jam setelah masuk karena tidak ada bahan atau personel untuk melakukan operasi sebelumnya, meskipun - diindikasikan untuk melakukannya sesegera mungkin.

- Pasien menerima insulin sebagai pengganti heparin.

- Mungkin terjadi dua konsentrat globular tiba: A untuk pasien 1 dan B untuk pasien 2. Tetapi ketika akan ditempatkan ada kegagalan verifikasi dan setiap pasien menerima konsentrat globular yang sesuai dengan yang lain.

- Seorang pasien yang diketahui alergi terhadap penisilin menerima dosis antibiotik ini.

Kegagalan semu

Terakhir, penting untuk menyebutkan sesar-semu. Ini tidak lebih dari kejadian sentinel potensial yang dihindari karena protokol pemantauan dan kontrol bekerja dengan baik.

Mengambil contoh dua peristiwa sentinel paling umum yang disebutkan sebelumnya. Bisa jadi produk darah itu diberikan kepada pasien yang salah; namun, karena nomor transfusi harus ditandatangani oleh dokter, perawat, dan ahli biologi, salah satu dari mereka yang bertanggung jawab memperhatikan dan mengoreksi kesalahan tersebut.

Hal yang sama dapat diterapkan pada operasi mata yang salah; Dalam kasus ini, diperkirakan mata kanan akan dioperasi, tetapi dalam checklist perawat scrub dan ahli anestesi ditemukan bahwa operasi terjadwal adalah untuk mata kiri, sehingga menghindari kesalahan yang serius.

Dalam kedua kasus, peristiwa diklasifikasikan sebagai kegagalan semu, mengingat peristiwa tersebut merupakan peristiwa sentinel yang dibatalkan karena pelaksanaan tindakan pengendalian yang benar.

Referensi

1. Alert, SE (2008). Perilaku yang merusak budaya keselamatan. Peringatan peristiwa sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Menggunakan rekonsiliasi pengobatan untuk mencegah kesalahan. Jurnal Kualitas dan Keamanan Pasien, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sistem Pemberitahuan Peristiwa Sentinel untuk Risiko Kerja (SENSOR): konsepnya. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, NM (2002). Peristiwa sentinel: operasi di tempat yang salah. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Menghindari operasi situs yang salah: tinjauan sistematis. Tulang belakang, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Efek samping salah sisi / salah tempat, prosedur salah, dan pasien salah: apakah dapat dicegah?. Arsip operasi, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Efek samping salah sisi / salah tempat, prosedur salah, dan pasien salah: apakah dapat dicegah?. Arsip operasi, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Penggunaan formulir tanda anatomi sebagai alternatif dari Protokol Universal untuk Mencegah Situs yang Salah, Prosedur yang Salah dan Bedah Orang yang Salah. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.