ACARA NYARIS CELAKA: KARAKTERISTIK DAN CONTOH - OBAT - 2025

Sebuah nyaris acara , juga disebut nyaris atau dekat miss, adalah tindakan yang bisa berasal peristiwa yang merugikan tetapi, untungnya atau karena intervensi tepat waktu, tidak terjadi. Dalam beberapa literatur juga diasumsikan sebagai quasi-failure kesalahan medis yang meskipun ada, belum teridentifikasi, sehingga tidak ada pencatatannya.

Mengidentifikasi dan menganalisis kejadian nyaris meninggal memungkinkan kami untuk mengidentifikasi di mana kemungkinan kelemahan dalam sistem perawatan dan kekuatannya, mengingat beberapa elemen dari sistem tersebut berhasil menentukan dan menghentikan kejadian buruk.

Pada gilirannya, kejadian merugikan adalah kerusakan yang diderita pasien selama proses perawatan medis, yang menyebabkan perpanjangan rawat inap dan / atau cacat pada saat keluar dari rumah sakit.

Istilah kejadian buruk dan hampir gagal umumnya digunakan dalam sistem kendali mutu perawatan kesehatan untuk menangani masalah keselamatan pasien dan manajemen risiko rumah sakit.

Fitur utama

Di bidang kesehatan, pencatatan kasus nyaris meninggal sangat penting, mengingat pencarian kualitas perawatan dan keselamatan pasien. Karakteristik paling relevan dari kejadian nyaris meninggal adalah sebagai berikut:

- Kejadian nyaris meninggal berpotensi membahayakan pasien.

- Dengan terdeteksi sebelum kejadian buruk terjadi, ini memungkinkan sistem kesehatan untuk menentukan kekuatannya.

- Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kejadian nyaris meninggal dapat dari dua jenis: yang terdeteksi sebelum mencapai pasien dan yang mencapai pasien tetapi tidak menyebabkan kerusakan.

- Perulangan peristiwa menyiratkan kemungkinan signifikan dari hasil yang merugikan yang serius, yang menunjukkan bahwa ada kegagalan operasional dalam pengendalian kesehatan administratif.

- Jenis kejadian ini secara statistik lebih sering terjadi daripada kejadian merugikan, meskipun paling sering tidak tercatat seperti itu.

- Faktor atau elemen yang mempengaruhi jenis kejadian ini adalah: kemungkinan kesalahan manusia, kompleksitas perawatan atau prosedur dan kekurangan pada sistem kesehatan.

Kesalahan manusia

Mengenai kesalahan manusia di bidang kesehatan, ini dianggap sebagai aspek yang sangat menarik karena meskipun profesional kesehatan termasuk yang paling berkualitas dan berdedikasi, mereka bekerja dalam sistem yang tidak sempurna.

Oleh karena itu, pengendalian risiko pasien dan pencatatan kegagalan dalam sistem dianggap sangat penting.

Kompleksitas tidak identik dengan efektivitas

Sistem harus dirancang sedemikian rupa sehingga mudah untuk melakukan hal yang benar dan sulit untuk melakukan kesalahan. Namun, ini tidak berarti harus kompleks, karena semakin kompleks suatu sistem, dari sudut pandang sistemik, semakin rentan terhadap terjadinya kesalahan.

Sistem perawatan kesehatan di mana jumlah langkah yang harus dijalankan dikurangi dan yang memiliki kontrol variabel dan tindakan yang jelas, akan menghindari kekurangan yang mungkin tersembunyi di dalamnya.

Pendaftaran setiap kejadian nyaris meninggal dalam sistem apa pun harus diwajibkan, meskipun sering diabaikan. Situasi ini berarti bahwa kekurangan dari sistem yang diteliti tidak dapat dideteksi dan situasi ini menjadi kemungkinan kejadian buruk berikutnya.

Contoh kejadian nyaris meninggal

Seperti dijelaskan di atas, beberapa studi tentang subjek mengklasifikasikan kejadian nyaris meninggal menjadi dua jenis: yang terdeteksi sebelum mencapai pasien dan yang mencapai pasien tetapi tidak membahayakan.

Berdasarkan hal ini, yang terdeteksi sebelum menjangkau pasien dapat terjadi karena kekuatan sistem itu sendiri dan kontrol yang direncanakan oleh rumah sakit, atau karena intervensi yang tidak direncanakan (kebetulan).

Kasus 1

Seorang pasien dianggap dirawat di rumah sakit dan dirawat di kamar bersama.

Perawat yang bertugas mengatur untuk memberikan obat yang diresepkan oleh dokter yang merawat, tetapi secara tidak sengaja menyerahkan pil tersebut kepada pasien lain di ruangan itu.

Pasien lain mengetahui bahwa ini bukan obat mereka, tidak meminumnya, dan memberi tahu perawat agar obat dapat diberikan kepada pasien yang tepat.

Situasi ini menyiratkan potensi bahaya yang tinggi, karena pasien dengan gangguan kognitif atau kurang sadar mungkin telah menggunakan obat yang salah.

Kasus 2

Penanggung jawab apotek rumah sakit, saat memberikan obat pasien, mengamati dalam sistem bahwa pasien saat ini sedang minum obat lain yang melibatkan kontraindikasi yang diketahui.

Anda memutuskan untuk pergi ke dokter pengawas, memberi tahu dia bahwa salah satu dokter yang bertugas telah meresepkan obat kontraindikasi, dan meminta persetujuan untuk menghapus permintaan tersebut.

Dokter setuju dengan kriteria dan melanjutkan dengan pembatalan resep medis, karena kejadian yang merugikan tidak terjadi mengingat kontrol dilakukan dengan catatan sebelumnya dalam sistem pengobatan pasien.

Kasus 3

Seorang pasien yang tidak sadar tiba di ruang gawat darurat, tanpa kerabat atau pendamping. Dalam perawatan, diputuskan untuk menggunakan obat yang, anehnya, dia alergi.

Salah satu dokter residen memperhatikan dan segera menerapkan obat penurun alergi. Ini menghasilkan, tanpa membahayakan pasien, atau mempengaruhi pemulihan berikutnya.

Banyak dari peristiwa ini tidak direkam, meremehkannya. Pelaporan yang benar dan pengendalian kejadian hampir gagal menghindari kemungkinan kejadian buruk yang terjadi dalam perawatan pasien.

Tema yang diminati

Acara Sentinel.

Referensi

1. Agency for Healthcare Research and Quality (2017) ._ Adverse Events, Near Misses, dan Error. Diambil dari psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Pengembangan kemampuan untuk mengidentifikasi dan melaporkan kejadian buruk pada mahasiswa sarjana. Pendidikan Kedokteran Diambil dari: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). Hampir celaka dan Pentingnya untuk Meningkatkan Keamanan Pasien. Jurnal Kesehatan Masyarakat Iran. Diambil dari ncbi.nlm.nih.gov
4. Dewan Keamanan Nasional. Melaporkan kejadian nyaris celaka. Diambil dari safetyandhealthmagazine.com
5. Society of Hospital Medicine (2006). Near Misses. Diambil dari the-hospitalist.org