EPICRISIS: UNTUK APA, BAGAIMANA MELAKUKANNYA DAN CONTOH - OBAT - 2024

The epicrisis adalah klinis, lengkap dan rinci Singkatnya, diadakan di pintu keluar orang yang sebelumnya dirawat di rumah sakit. Ringkasan ini memberikan informasi tentang proses rawat inap dari awal penyakit hingga penyelesaiannya. Ini setara dengan laporan pelepasan medis.

Merupakan tanggung jawab dokter yang merawat untuk menulis epikrisis pada saat keluar dari rumah sakit. Tanggung jawab ini hanya bisa didelegasikan kepada profesional yang berhubungan dengan pasien.

Riwayat kesehatan pasien memiliki semua informasi mengenai keadaan kesehatan, saat ini dan masa lalu, seseorang. Selama rawat inap, dokumen ini berguna untuk mengetahui alasan konsultasi atau masuk dan evolusi gambaran klinis. Epicrisis mensintesis riwayat klinis berdasarkan data paling relevan yang terkandung di sana.

Seperti rekam medis lainnya, epikrisis ini jujur, legal, dan rahasia. Informasi yang dikandungnya harus jelas, konsisten, dapat diandalkan, dan dapat diverifikasi karena kepentingannya bagi pasien. Ini adalah alat yang memungkinkan panduan medis lebih lanjut, berdasarkan data terbaru dan terbaru.

Meskipun epicrisis menghargai konten dan urutan data, ada variasi dalam format dan gaya penulisan.

Untuk apa ini?

Ada banyak keuntungan yang dibawa oleh epikrisis yang dilakukan dengan baik. Kegunaan epicrisis terkait dengan hak setiap individu untuk mengetahui keadaan kesehatannya dan tata cara yang dilakukan untuk mencapai perbaikan atau penyembuhannya. Pada saat keluar dari rumah sakit, pasien berhak mendapatkan laporan medis.

- Memberi pasien data tentang penyakit mereka dan perawatan yang diterapkan untuk mencapai kesembuhan atau peningkatan mereka.

- Sumber rujukan agar dokter lain mengetahui riwayat patologis individu, serta pengobatan sebelumnya.

- Ini adalah instrumen yang berguna saat menetapkan klaim atau tuntutan hukum untuk malpraktek (hukum).

- Mengekspos saran dan rekomendasi untuk rawat jalan dan pemeliharaan kesehatan.

karakteristik

- Itu harus objektif. Isi dari epicrisis didasarkan pada rekam medis yang diberikan oleh riwayat kesehatan. Itu tidak boleh memiliki informasi palsu atau menambahkan konten tambahan yang diekspos di dokumen lain.

- Eksposur yang jelas. Meskipun mengandung bahasa medis, namun isinya harus mudah ditafsirkan dan dipahami.

- Koheren. Urutan tertulis dari kejadian penyakit harus berhubungan dengan kenyataan, dalam pengertian evolusi dan kronologi.

- Benar. Data yang diberikan oleh epicrisis harus sesuai dengan apa yang dinyatakan oleh pasien dan pencatatannya. Pendapat para dokter dan evaluasi tertulis mereka juga harus disampaikan tanpa perubahan.

- Dokumen hukum medis. Baik sejarah maupun epikrisis merupakan dukungan dari tindakan medis yang dilakukan pada setiap pasien. Tindakan hukum apa pun - seperti gugatan - akan mempertimbangkan informasi yang terkandung dalam dokumen-dokumen ini.

Bagaimana caranya?

Epikrisis harus didasarkan pada data yang terdapat dalam riwayat kesehatan. Isi harus merupakan cerminan setia dari data yang disediakan oleh dokumen, karenanya objektivitasnya; oleh karena itu, ia tidak menerima perubahan atau modifikasi. Penyusunan laporan medis pemulangan sesuai dengan dokter yang merawat.

Data umum

Dokumen tersebut harus disiapkan dalam format yang mengidentifikasi institusi kesehatan. Struktur epicrisis harus memuat identifikasi pasien yang benar, yang meliputi nama lengkap, jenis kelamin, umur, kartu identitas dan alamat tempat tinggal. Penting untuk mencatat tanggal pembuangan.

Riwayat Klinik

- Alasan konsultasi dan ringkasan penyakit.

- Diagnosis sementara dimana dia dirawat di pusat kesehatan.

- Waktu rawat inap, menunjukkan tanggal pasti masuk dan keluar

Evolusi

Ini menjelaskan jalannya penyakit selama dirawat di rumah sakit.

- Status klinis pasien selama rawat inap.

- Hasil pemeriksaan kesehatan pelengkap seperti laboratorium, gambar dan tes khusus.

- Perubahan diagnosis karena evaluasi tambahan atau hasil tes.

- Komplikasi selama masa rawat inap.

- Temuan penyakit lain atau kondisi klinis yang berbeda dari yang dimotivasi masuk

Pengobatan

Ini mencakup perawatan yang diterima, dengan mempertimbangkan perawatan medis dan pengobatan yang digunakan; pengobatan ini dapat bersifat farmakologis dan non farmakologis.

Prosedur lain seperti penyembuhan yang dilakukan dan operasi kecil juga disertakan. Dalam kasus pembedahan, jenis intervensi yang dilakukan harus ditentukan.

Kesimpulan

Ini termasuk penilaian medis atau kesimpulan setelah dirawat di rumah sakit. Ini menetapkan hasil akhir dari status kesehatan pasien:

- Penyembuhan total.

- Obat parsial.

- Persistensi gambaran klinis atau pertimbangannya sebagai proses kronis.

- Prognosis, bila tidak ada perbaikan atau merupakan penyakit kronis.

rekomendasi

- Farmakologis, mengekspos pengobatan sementara atau permanen yang akan diterima.

- Non farmakologis. Diet, rekomendasi untuk aktivitas fisik, rejimen istirahat.

- Konsultasi medis selanjutnya, yang bertanggung jawab atas dokter atau layanan yang merawat. Ini dilakukan untuk memverifikasi status kesehatan pasca-pulang.

- Rujukan ke spesialis, yang terjadi pada kasus penyakit yang didiagnosis selama masa rawat inap.

- Terapi fisik dan rehabilitasi, bila diperlukan.

- Cacat sementara atau permanen. Kesimpulannya sesuai dengan konsekuensi fisik atau mental dari penyakit tersebut.

Pada akhirnya, laporan tersebut harus memiliki identifikasi dokter yang merawat, tanda tangan tanda tangannya serta data terkait kualifikasi profesionalnya. Stempel dan tanda tangan pengurus lembaga tersebut akan menjadi pengesahan atas laporan yang dibuat.

Contoh

Rumah Sakit SCDJ

Epicrisis

Pasien: Juan Pérez

Umur: 40 tahun

ID: 18181818

Tanggal: 06/16/2018

Alamat: Jalan utama # 12. Independencia Avenue. Kota asal.

Ringkasan Medis

Alasan konsultasi: sakit perut, mual, muntah, kenaikan suhu tubuh.

Penyakit saat ini: pasien laki-laki berusia 40 tahun yang berkonsultasi untuk penyakit berusia 3 hari yang ditandai dengan nyeri perut yang parah di epigastrium, diradiasi dalam beberapa jam ke fosa iliaka kanan, yang sejak awal disertai mual-muntah dan bangun. termal tidak dihitung, jadi dia pergi ke pusat ini.

Diagnosis masuk sementara

1- Perut bedah akut.

2- Apendisitis akut.

Tanggal masuk: 06/14/2018

Tanggal keluar: 06/16/2018

Hari rawat inap: 3

Evolusi

Pasien yang mengalami gejala persisten sejak masuk rumah sakit. Diet mutlak, hidrasi, pemeriksaan paraklinis dan evaluasi dengan pembedahan diindikasikan. Laboratorium menyimpulkan leukositosis dengan hitungan 18.000 x mm3 dengan deviasi yang jelas ke kanan.

Evaluasi bedah memastikan diagnosis apendisitis akut, yang memerlukan evaluasi darurat sebelum operasi dan pembedahan.

Pasca operasi tanpa komplikasi. Evaluasi kardiovaskular menunjukkan angka tekanan darah tinggi, yang bertahan hingga kemarin, layak untuk antihipertensi.

Untuk hari ini, perbaikan gambaran klinis, jadi pemulangannya diputuskan.

Pengobatan

Bedah: usus buntu dengan teknik McBourney.

Farmakologis: Terapi antibiotik, hipertensi, hidrasi + perlindungan lambung.

kesimpulan

Pasien dengan perbaikan klinis setelah intervensi dilakukan, tanpa komplikasi segera setelah operasi. Mentolerir makanan. Anda harus pergi ke kontrol jantung sesegera mungkin.

Diagnosis keputihan

1- Periode apendektomi segera setelah operasi.

2- Hipertensi arteri.

rekomendasi

- Pengobatan dengan antibiotik selama 7 hari. Analgesik hanya pada kasus nyeri.

- Diet lembut sampai kontrol medis. Penyembuhan luka operasi setiap hari.

- Istirahat fisik selama 1 bulan.

- Kontrol medis dalam 10 hari.

- Pergi ke bagian penyakit dalam atau konsultasi kardiologi untuk mengontrol tekanan darah.

Mengobati dokter

Jadwalkan 20202020

Kartu N ° 131313

Registrasi Kesehatan 2323

Referensi

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (nd). Epicrisis. Dipulihkan dari bigmed.info
2. Wikipedia (Rev. 2018). Riwayat kesehatan. Dipulihkan dari en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Dipulihkan dari en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Riwayat penyakit sekarang (HPI). Dipulihkan dari meded.ucsd.edu
5. (sf). Epikrisis pelepasan, riwayat medis. Dipulihkan dari acikgunluk.net